Załącznik nr 1 do Procedury USZJK-O-2 (wersja: 08)
Kielce, dnia …………………….

(imię i nazwisko osoby kształcącej się)
	
(kierunek / dyscyplina, rok studiów / rok kształcenia, rodzaj studiów, forma kształcenia)
Dziekan Wydziału/Filii lub Dyrektor Szkoły Doktorskiej UJK*
…………………………………………………………………………..…………………………
ZGŁOSZENIE SKARGI
dotyczącej sytuacji konfliktowych / dyskryminacji / zachowań przemocowych*
Miejsce wystąpienia działań lub zachowań związanych z sytuacją konfliktową / dyskryminacją / zachowaniem przemocowym*:
	………….
	………….
Czas, w którym miały miejsce działania lub zachowania związane z sytuacją konfliktową / dyskryminacją / zachowaniem przemocowym*:
	………….
	………….
Strony będące w konflikcie lub zaangażowane w konflikt / domniemany(i) sprawca(y) dyskryminacji / zachowań przemocowych*:
	………….
	………….
Opis działań lub zachowań związanych z sytuacją konfliktową / dyskryminacją / zachowaniem przemocowym*:
	………….
	………….
	………….
	………….
Uzasadnienie i dowody potwierdzające zaistniałą sytuację konfliktu / dyskryminację / zachowania przemocowe*:
	………….
	………….
Propozycja rozwiązania problemu:
	………….
	………….
…………………….…...……………..................................
   (data i podpis osoby kształcącej się, dokonującej zgłoszenia)
*niewłaściwe skreślić / usunąć